Reha – der Weg zurück in den Alltag

ARAG Experten informieren über das Recht auf Reha

Ob Krebsbehandlung, Knie-OP oder Burnout – es gibt viele Gründe für eine Rehabilitation, also die Wiederherstellung, kurz Reha. Und jeder, der Mitglied in der Sozialversicherung ist, hat sogar ein Recht auf Reha. Doch viele Anträge werden abgelehnt. Entweder weil der Antrag fehlerhaft gestellt wurde oder die Notwendigkeit von den Leistungsträgern nicht anerkannt wird. Die ARAG Experten geben Tipps, was bei einem Reha-Antrag beachtet werden sollte.

Rechtlicher Hintergrund
Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat „im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter.“ (Sozialgesetzbuch (SGB) I, Paragraf 4).

Voraussetzungen
Nach Auskunft der ARAG Experten gibt es drei wesentliche Voraussetzungen, die für eine Reha erfüllt sein müssen: Die Maßnahme muss zunächst einmal medizinisch notwendig sein. Es muss also eine Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegen, beispielsweise weil der Patient an körperlichen oder seelischen Erkrankungen leidet, die ihn dauerhaft einschränken könnten. Zudem muss der Patient auch belastbar und motiviert sein, Reha-Maßnahmen durchzuführen. Darüber hinaus bedarf es einer positiven Rehabilitationsprognose. Die Ziele der Maßnahmen müssen also erreichbar sein, d. h., der körperliche und seelische Ausgangszustand des Patienten muss in einem realistischen Zeitrahmen wiederhergestellt werden können.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann man in der Regel alle vier Jahre eine neue Reha beantragen. In dringenden medizinischen Fällen oder bei bestimmten Krankheitsbildern ist auch ein kürzeres Intervall möglich. Vor allem als Anschlussheilbehandlung nach einer klinischen Behandlung werden Reha-Maßnahmen in der Regel sofort genehmigt.

Wer zahlt?
Die ARAG Experten weisen darauf hin, dass – egal welcher Träger für die Reha-Kosten aufkommt – immer das Prinzip „ambulant vor stationär“ gilt. D. h. erst, wenn alle ambulanten Therapiemöglichkeiten vor Ort ausgeschöpft sind, ist eine Reha begründbar. In der Regel werden die Kosten für Reha-Maßnahmen von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) oder der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) übernommen. Anders als bei der GKV, wo Reha-Maßnahmen zu den Pflichtleistungen gehören, hängt es bei privat Krankenversicherten von ihrem vertraglich vereinbarten Leistungsumfang ab, ob und in welcher Höhe Reha-Kosten übernommen werden.

Was müssen Patienten aus eigener Tasche zuzahlen?
Für die meisten Reha-Maßnahmen gilt nach Auskunft der ARAG Experten für alle volljährigen Patienten eine Zuzahlung von zehn Euro pro Tag. Bei einer Heilbehandlung direkt im Anschluss an eine Klinikbehandlung und wenn die Reha länger als die üblichen drei Wochen dauert, ist die Zuzahlung auf 28 Tage pro Jahr, also 280 Euro, begrenzt. Zuzahlungen für den Krankenhausaufenthalt werden angerechnet. Damit die Zuzahlung finanziell zumutbar bleibt, darf sie zwei Prozent des Bruttoeinkommens nicht überschreiten, bei chronisch Erkrankten beträgt die Belastungsgrenze ein Prozent der Brutto-Einnahmen zum Lebensunterhalt. Die ARAG Experten weisen darauf hin, dass es Möglichkeiten gibt, sich unter bestimmten Voraussetzungen von der Zuzahlung befreien zu lassen.

Den Antrag richtig stellen
Viele Reha-Anträge werden abgelehnt. Daher raten die ARAG Experten dringend, sich vom Arzt bei der Antragsstellung helfen zu lassen. Dabei gilt: Je konkreter die Angaben und je ausführlicher der ärztliche Befund die medizinische Notwendigkeit von Reha-Maßnahmen begründet, desto größer ist die Aussicht auf Erfolg. Der Selbsteinschätzungsbogen sollte möglichst sorgfältig ausgefüllt werden, weil daraus beispielsweise hervorgeht, welche Auswirkungen und Einschränkungen die Erkrankung auf den Alltag des Patienten hat oder welche Erwartungen er an die Reha hat. Hier können Patienten auch ihre Motivation zum Ausdruck bringen, zum gesundheitlichen Ausgangszustand zurückzukehren. Übrigens: Reagiert ein Kostenträger nicht innerhalb von drei Wochen auf den Antrag, gilt er nach Auskunft der ARAG Experten als bewilligt.

Antrag abgelehnt? Widerspruch einlegen!
Wird ein Reha-Antrag abgelehnt, hilft in vielen Fällen ein schriftlicher Widerspruch. Auch dieser sollte möglichst ausführlich erfolgen und alle verfügbaren ärztlichen Dokumente und Befunde enthalten. Nach Auskunft der ARAG Experten haben Patienten in der Regel vier Wochen Zeit dafür. Das Schreiben kann formlos aufgesetzt werden, aber es sollte Datum der Ablehnung und das Aktenzeichen enthalten. Darüber hinaus muss der Widerspruch vom Patienten unterschrieben sein und sollte per Einschreiben an den Kostenträger verschickt werden. Wird der Antrag trotz Widerspruch ein weiteres Mal abgelehnt, können Patienten innerhalb eines Monats Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Hierbei fallen zwar keine Gerichtsgebühren an, aber das Anwaltshonorar muss bezahlt werden, falls man den Prozess verliert. Da es lange dauern kann, bis auf diese Weise ein Urteil gefällt wird, kann es nach Auskunft der ARAG Experten sinnvoller sein, einfach einige Zeit später einen weiteren Antrag zu stellen.

Weitere interessante Informationen unter:
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NTT DATA stellt die Global Insurance Digital Platform (GIDP) für die Lebens- und Rentenversicherungsbranche vor

GIDP nutzt die Erfahrung von NTT DATA bei der Verwaltung von über 7 Millionen Verträgen mit erstklassigen Partnerschaften und Technologien

NTT DATA stellt die Global Insurance Digital Platform (GIDP) für die Lebens- und Rentenversicherungsbranche vor

Thomas Gall, Head of Insurance NTT DATA DACH

München | Tokio, 07. Oktober 2021 – NTT DATA (https://de.nttdata.com/), ein globaler Anbieter für digitale Geschäfts- und IT-Dienstleistungen, hat heute den Start seiner Global Insurance Digital Platform (GIDP) bekannt gegeben. Das Angebot umfasst eine cloudbasierte digitale Plattform und ein Partner-Ökosystem, das der Lebens- und Rentenversicherungsbranche erstklassige Beratung, Partnerschaften, Business Process as a Service (BPaaS), Verwaltung in Third-party Administration (TPA) und Technologie liefert. Neben der Integration von Partnern ermöglicht GIDP, neue Produkte schnell einzuführen, Daten proaktiv zu nutzen, Betriebskosten zu senken, Risiken zu minimieren und wettbewerbsfähig zu bleiben.

„Die neue virtualisierte Welt hat den Lebensversicherern ein digitales Betriebsmodell aufgezwungen.Viele von ihnen nehmen gemeinsam mit den Lösungsanbietern die digitale Herausforderung als ein Muss an, um zu überleben und zu wachsen“, sagte Keith Raymond, Senior Analyst bei Celent. „Die Pandemie hat die Digitalisierung beschleunigt. Plattformen, die ein Ökosystem aus Kernverwaltungssystemen, Schadenmanagement, Maklerautomatisierung und Analytik verbinden, helfen den Versicherern, ihre bestehenden Investitionen zu nutzen und neue Angebote schneller auf den Markt zu bringen.“

Der komponentenbasierte Ansatz von GIDP lässt sich nahtlos über ereignisbasierte APIs verbinden und baut auf einer soliden Grundlage aus fundiertem Branchenwissen, Business Process Outsourcing (BPO), Infrastruktur, Sicherheit, Compliance und Automatisierung auf. GIDP fördert die Digitalisierung von Geschäftsprozessen, verbessert die Entscheidungsfindung auf der Grundlage robuster Daten und liefert Produktinnovationen.

Das GIDP-Ökosystem eröffnet Kunden unmittelbaren Zugang zu einer breiten Palette branchenführender globaler und regionaler Partner, die schlüsselfertige Lösungen für die gesamte Wertschöpfungskette anbieten. Obwohl global verfügbar, bietet GIDP die Vorteile einer hochgradig anpassbaren, regionalen Lösung, die auf die individuellen Bedürfnisse jedes einzelnen Versicherers zugeschnitten ist. So können Unternehmen die digitale Transformation beschleunigen und das Endkundenerlebnis verbessern.

Entwickelt für die Bedürfnisse der Lebens- und Rentenversicherungsbranche:

– Business Process as a Service (BPaaS) – Schnell skalieren mit ausgereiften TPA/BPO-Prozessen, um cloudbasierte Dienste für End-to-End-Geschäftsprozesse oder spezifische Funktionen bereitzustellen.

– Daten, Analytik & KI – Unterstützen die Einhaltung gesetzlicher Vorschriften, Vertriebsanalysen, datengesteuerte Prozesse, Dunkelverarbeitung, hyperpersonalisierte Kundeninteraktion und Underwriting.

– Digitale Modernisierung der Kernsysteme – Neue Plattformen und Ökosysteme einführen und erweitern mit Kostendämpfung, Effizienz und vereinfachter Anwendungsrationalisierung.

– Digitale Kundenbindung – Ausrichtung des Anbieters auf Vertriebspartner, einschließlich Portal- und Mobilkanälen und Nutzung von Kundeninformationen.

– Neues Geschäft und schnelle Produkteinführung – Testen und Lernen mit neuen Produkten, Vertriebskanälen und neuen Märkten.

– Nicht-strategische (geschlossene) Bestände – Sofortiger Zugang zu Kapital, risikoärmere Bilanzen und niedrigere Betriebskosten.

„Wir befinden uns in der Ära der vernetzten Unternehmen“, sagt Masahiro Kashibe, Global Insurance Alignment Lead bei NTT DATA Corporation. „Die globale Plattform von NTT DATA bringt erstklassige Partnerschaften zusammen, die unseren Kunden helfen, ihre Daten zu maximieren und die digitale Transformation zu beschleunigen – für reibungslose Prozesse, niedrigere Kosten, mehr Innovation und stärkere Kundenbindung.“

Bruno Abril, Partner NTT DATA EMEAL Insurance, erklärt: „Wir freuen uns über die Früchte der dreijährigen Zusammenarbeit mit anderen NTT DATA Unternehmen weltweit. Unsere Schwesterunternehmen auf dem US-amerikanischen und japanischen Markt sind führend in diesem Bereich, und die gemeinsame Entwicklung hat uns sowohl in Europa, Nahost und Afrika als auch in Lateinamerika zu einer Vorreiterstellung verholfen. GIDP erweitert unsere Fähigkeiten im Bereich Geschäftsprozess-Services (BPaaS) und BPO. Damit erhalten unsere Lebensversicherungskunden ein Alleinstellungsmerkmal, mit dem sie kritische Herausforderungen wie niedrige Zinsen, zunehmende Regulierung, Kostendruck, sich verändernde Kundenanforderungen oder Sicherheitsrisiken bewältigen.“

Thomas Gall, Head of Insurance NTT DATA DACH, sagte zum Start der GIDP: „Die Global Insurance Digital Platform bietet unseren Kunden in DACH als ganzheitliche Versicherungsplattform das komplette Leistungsportfolio von Produktentwicklung über Daten und Analytics mit KI bis zu Geschäftsprozessen als Service. So unterstützen wir die digitale Transformation des Business und stärken die Wettbewerbsfähigkeit unserer Kunden im New Digital Insurance Business. Insbesondere entlasten wir die Versicherer vom Kostendruck in der Lebens- und Rentenversicherung durch Angebote wie BPaaS und TPA/BPO, bei denen wir komplette Geschäftsprozesse nach Best Practices abwickeln.“

Weitere Informationen zu NTT DATAs Global Insurance Capabilities finden Sie unter: https://insurance.nttdata.com

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NTT DATA – ein Teil der NTT Group – ist Trusted Global Innovator von Business- und IT-Lösungen mit Hauptsitz in Tokio. Wir unterstützen unsere Kunden bei ihrer Transformation durch Consulting, Branchenlösungen, Business Process Services, Digital- und IT-Modernisierung und Managed Services. Mit NTT DATA können Kunden und die Gesellschaft selbstbewusst in die digitale Zukunft gehen. Wir setzen uns für den langfristigen Erfolg unserer Kunden ein und kombinieren globale Präsenz mit lokaler Kundenbetreuung in über 50 Ländern. Weitere Informationen finden Sie unter nttdata.com.

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